Bollo	

mittente

Alla PROVINCIA DI TARANTO  
Settore Pianificazione ed Ambiente
   Servizio Valutazione Incidenza Ambientale 
    Via Anfiteatro, 4 – 74123 TARANTO
protocollo@pec.provincia.ta.it 

Oggetto:	Richiesta parere di Valutazione di Incidenza Ambientale IIa Fase Appropriata, per il progetto [titolo  del progetto] localizzato in agro di  [localizzazione dell’intervento], Foglio [ins. Num.], p.lla/e [ins. Num.]. Proponente [inserire nome]	

Il/La sottoscritto/a
Inserire Nome e Cognome del dichiarante	

in qualità di
Proprietario, Amministratore Unico, Legale Rappresentante, etc. (Inserire denominazione e ragione sociale dell’Ente/Società)	

con sede legale in
Inserire Comune/Stato, Provincia, C.A.P., indirizzo, telefono, indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)	

con la presente chiedo l’avvio del procedimento di Valutazione di Incidenza Ambientale, livello Fase II Appropriata, relativamente al [_] progetto / [_] intervento / [_] attività
Denominazione del progetto	

localizzato in
Chiara specificazione localizzativa, con l’indicazione del Comune, frazione o zona o località della stessa, dati catastali, ZSC ZPS interessata	

Dichiaro inoltre che: 

l’intervento ricade/non ricade all’interno di un’Area Naturale Protetta (Parchi e Riserve);
Specificare l’eventuale area protetta	

•	per l’intervento alla data di presentazione della presente istanza non è stata avanzata nei confronti della Regione Puglia, o suoi organismi strumentali, anche domanda di finanziamento a valere su risorse pubbliche (L.R. n. 26/2022 art. 4, c. 8);
•	l’intervento non è candidato a finanziamento a valere sulle risorse del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza PNRR (L.R. n. 26/2022 art. 4, c. 9);
•	l’intervento non rientra nella fattispecie prevista dall’art. 17 bis c. 1 della L. n. 172 del 4 dicembre 2017 (interventi minori ricompresi in comuni con popolazione superiore a 20.000 abitanti - L.R. n. 26/2022 art. 4, c. 15).

Allego alla presente, in conformità ala D.G.R. 1515/2021: 
•	progetto definitivo presentato all’autorità preposta all’approvazione (istanza, relazione tecnica descrittiva, planimetrie stato di fatto e di progetto e delle eventuali aree di cantiere, piante, prospetti e sezioni, etc.);
•	cronoprogramma realizzazione/attuazione P/P/I/A;
•	file vettoriali o shape (WGS 84 – fuso 33N) dell'intervento;
•	ortofoto con localizzazione area di intervento;
•	documentazione fotografica rappresentativa dell’attuale stato dei luoghi con indicazione dei punti di presa;
•	studio di Incidenza Ambientale Livello Appropriata redatta ai sensi della D.G.R. n. 1515/2021; 
•	ricevuta di versamento dell’importo specificato nell’allegato E della L.R. 26/2022, intestato a Provincia di Taranto, da effettuarsi tramite PAGOPA dal sito istituzionale dell’Ente (https://www.provincia.taranto.it), causale “Tariffe istruttorie - Valutazione di Incidenza Ambientale – Ditta [Inserire il nome]”;
•	autocertificazione dei requisiti e dell’importo dell’opera, reso ai sensi del D.P.R. 445/2000 (MOD VINCA 4);
•	titolo di possesso o autocertificazione della titolarità a presentare l’istanza;
•	copia di tutta la documentazione tecnica priva di dati personali, ai fini della pubblicazione sul proprio Portale;
•	dichiarazione (MOD VINCA 3) a firma del redattore dello Studio di Incidenza.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che la Provincia di Taranto pubblicherà sul proprio Portale la documentazione tecnica allegata, e dichiara inoltre che la stessa non contiene dati personali e categorie particolari di dati personali ai sensi degli articoli 4, 9 e 10 del Regolamento (UE) 2016/679.

Il/La sottoscritto/a manleva la Provincia di Taranto da ogni eventuale responsabilità circa il contenuto dei documenti trasmessi.

Il/La sottoscritto/a, sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28.12.2000, è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali a cui può andare incontro in caso di false attestazioni, dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità ai sensi dell’articolo 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale ed è consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione seguirà il decadimento dai benefici per i quali la stessa è rilasciata.

Le comunicazioni devono essere trasmesse ai seguenti indirizzi PEC:
 
Indirizzo PEC del proponente: 	Indirizzo PEC del tecnico incaricato: 

		

Informazioni relative al trattamento dei dati personali
Il/La sottoscritto/a, presa visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali presente sul sito web istituzionale e negli uffici della Provincia di Taranto (Titolare del Trattamento), dichiara di essere informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito della richiesta o del procedimento amministrativo per il quale il presente documento viene compilato. Il trattamento è necessario per adempiere ad un obbligo legale al quale è soggetto il Titolare del Trattamento, nonché per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico (ovvero di "rilevante interesse pubblico" nel caso di trattamento di categorie particolari di dati) o connesso all'esercizio di pubblici poteri, per quanto attiene ai dati giudiziari, il trattamento è svolto sotto il controllo di un'autorità pubblica e/o il trattamento è autorizzato dal diritto dell'Unione o degli Stati membri che preveda garanzie appropriate per i diritti e le libertà degli interessati. I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti, pubblici o privati che per legge o regolamento sono tenuti a conoscerli o possono conoscerli e saranno trattati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa (nel rispetto del Piano di conservazione e scarto dell'Ente). Il conferimento di tali dati è obbligatorio per dar corso alla richiesta o al procedimento di Suo interesse. Per esercitare i diritti di cui agli artt. 15-22 del Reg. UE 2016/679 contattare l'ufficio protocollo dell'ente (PEC: protocollo@pec.provincia.ta.it) o il suo Responsabile della Protezione dei Dati (serviziorpd@pa326.it). È fatto salvo il diritto del soggetto interessato di proporre reclamo all'autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali ove ne ravvisasse la necessità.

Data___________________________                                                        [Firma del proponente]
                                                                                                                            In fede
                                                                                            _________________________________